La historia clínica o expediente es una de las
formas de registro del acto o proceder en optometría y contactología, siendo
entonces una herramienta invaluable en el seguimiento, control y servicio de
nuestros pacientes
La historia no debe
convertirse en una mera recolección de datos o ser vista por algunos como una
pérdida de tiempo. Ella nos reflejará datos sobre el motivo de consulta y la
visión del paciente, destacando también la personalidad, actitud y por qué no:
“el potencial de compra” de nuestro paciente.
Después de la
entrevista con el paciente se obtiene la información necesaria que nos permite
dirigir el examen para buscar y resolver los problemas que originaron la visita
del paciente. Su principal objetivo va a ser orientar el examen clínico; Hay
quien dice que la historia clínica comienza cuando se recibe al paciente y
termina cuando nos despedimos, puesto que en todo momento necesitamos estar
recolectando datos de nuestros pacientes sin caer en un esquema de
cuestionarios o entrevistas que parecen no tener ningún sentido.
LA HISTORIA CLINICA DEBE CONTENER:
1. Ficha de Identificación, se trata de
registrar la mayoría de datos personales que podamos obtener de nuestros
pacientes como son el nombre, dirección, e-mail etc.
2. Datos demográficos, comprende el sexo, raza y edad, en ésta resulta mejor el
colocar la fecha de nacimiento en lugar de la edad que en ese momento tenga el
paciente.
3. Motivo de consulta, también recibe el nombre de queja principal o anamnesis,
puede realizarse con preguntas cerradas que se contestan con un si o un no, hay
quien prefiere las preguntas abiertas en las que se invita al paciente a que
describa sus síntomas con sus propias palabras.
4. Historia Ocular y actuales, se puede componer de los siguientes apartados: Uso de
Lentes de Contacto, Anteojos, Medicación ocular, Historia ocular previa y datos
sobre su último examen visual.
5. Historia sobre enfermedades
sistémicas o alérgicas, el objetivo de este apartado es detectar aquellas
enfermedades o tratamientos médicos que presente el paciente y valorar su
posible repercusión a nivel ocular (por ejemplo diabetes, hipertensión,
artritis etc.)
6. Historia Ocular y Familiar, Se recoge
información sobre los antecedentes de enfermedades oculares y uso de anteojos
en la familia, concentrándonos en el primer grado de consanguinidad (padres e
hijos), aunque la información sobre los abuelos también es importante por la
posibilidad de enfermedades hereditarias como la retinosis pigmentaria, miopía
o deficiencia en la visión al color etc.
7. Historia general familiar, en este apartado
se pretende recoger información sobre los antecedentes de patologías en la
familia, principalmente padres y hermanos de enfermedades oculares o con
posible afección ocular (diabetes).
Los aspectos científicos, técnicos y
administrativos relativos a la atención de la persona relacionadas con el
fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento
y rehabilitación de le enfermedad, abordándolo como un todo en sus aspectos
biológico, psicológico y social e interrelacionado con sus dimensiones
personal, familiar y comunitaria.
1. Benjamín W.J. “Borisch´s Clinical Refraction” W.B. Saunders Company. Philadelphia, Pennsylvania 1998, USA
2. John F. Amos “Patient History” Chapter 1, in J. Boyd Eskridge: Clinical Procedures in Optometry. J.B. Lippincott Company 1987 USA
3. Pastor JC et all “Guiones de Oftalmología” 9ª Edición Universidad de Valladolid,1991 España
